[별지 제3호 서식]

진 술 서 (작성자 : 신고인)
소 속
직급/직위			성 명	(서명)
소속 주소
연락처	휴대전화
	이메일
본인은 . . . OO본부(정비단) 고충상담창구에 출석하여 다음과 같이 발생한 사건에 대해 서면 진술합니다.
[사건 개요]